2022年9月,因为大便带血,我去医院检查,发现自己得了直肠癌。而且已经转移到肝和肺,无法手术。其实也怪我,大便带血已经有一段时间了,我一直以为是痔疮犯了,并没有在意,而且我还开了一个公司,一直忙的不可开交,直到这次出血明显不一样,才到医院检查。然后知道了这个消息。所以劝告那些和我有一样症状的朋友 ,一旦发生大便带血,或者近期不明原因出现带粘液、有大便性状改变(比如大便变细、反复腹泻等),一定要尽早去医院看一看,不要像我一样,拖到转移才发现。这个消息对我打击很大。我埋怨老天不公,也埋怨运气不好,但没用。医生告诉我,我这种已经有肝肺转移的情况,属于晚期,即使治疗效果很好,也只有30%的几率可以存活超过5年。或许你以为,我在这时已经感受到了绝望。其实不是。虽然肿瘤已经转移,无法手术,但我这人天性乐观,多年的摸爬滚打,也造就了我不服输的性格。既然老天对我不公,那我就和老天抗争,斗一斗!30%的机会,已经很不错了!说不定再过几年,又有什么奇迹出现呢!抱着这种心态,我开始了艰难的抗癌历程。治疗是在我们地区医院进行的。局部放疗,再加上6个周期的化疗。三个月的治疗下来,有好消息,也有坏消息。好消息是:复查的ct显示,我的直肠肿瘤、肝转移和肺转移都在缩小。坏消息是:由于我的肛周疼痛不但没有减轻,而且有越来越重的趋势!其实一开始就有疼痛,只是症状不重,我吃点布洛芬就好了。但是后来疼痛症状逐渐加重,布洛芬止不住,就开始用曲马多。曲马多止不住,就开始用奥施康定。奥施康定最开始1次10mg,一天两次就可以。但随着时间发展,逐渐增加到一次40mg、80mg、到最后增加到每次160mg。依然控制不住。这种疼痛怎么形容呢?就是那种坠胀的疼痛,特别难受!而且,一旦大便,那就是遭受十八般酷刑,痛不欲生!医生告诉我,如果把疼痛分为10级,那么一般牙痛是在3-4级,生孩子大约是在7-8级。而我对疼痛的感受,平时是6-7级,大便的时候,则是达到了9-10级!更痛苦的是,由于肿瘤占据了肠腔,我大便特别困难,每次大便要花费一到两个小时,而且由于肿瘤的刺激,还导致了大便不尽的情况,每天要上6-7次卫生间进行大便。每天,我差不多一半的时间,是在9-10级的疼痛中度过!即使每天吃320mg奥施康定,也是没有多大效果!我的医生告诉我,10mg奥施康定,相当于20mg吗啡。也就是说,我差不多一天吃了640mg吗啡,也控制不了我这该死的疼痛。这种剧烈的疼痛,给我带来了一系列的问题:1、走不了路。每天只能在床上躺着,轮椅上坐一会儿,或者在坐便器上遭受酷刑;以前生龙活虎的我,病床、轮椅和坐便器成了我的标配。2、睡不好觉。舒舒服服睡个10分钟20分钟,对我来说就成了一种奢望。只有在医生每次给我打一支吗啡后,我才能好好睡个二三十分钟,然后在睡眠中痛醒,继续和疼痛做斗争。3、吃不了饭。剧烈的疼痛、无尽的痛苦,大剂量的止痛药带来的恶心、呕吐等副反应,让我没有一点点食欲,即使吃点东西,也很快吐出来了。症状最严重的这一个多月里,我一下瘦了20多斤!4、特别容易生气,控制不住脾气:疼痛的折磨,让我极度烦躁,极度易怒,不想和任何人说话,也动不动就和家人发脾气、吵架,甚至毫无理由地突然暴躁甚至摔东西。完全不是原来的自己。5、完全失去了正常的生活和工作:几个月前的我,公司的生意红红火火,是家里的顶梁柱。如今的我,生活完全不能自理,还连累着老婆孩子轮流照顾我,让他们也疲惫不堪。至于公司?我是一点点打理的精力都没有了。更重要的是:由于体质的迅速衰弱,我再也耐受不了肿瘤治疗了!(疼痛折磨下痛苦不堪的我)“如果再进行肿瘤治疗,不但效果不好,身体也承受不了,倒下去更快!”我的主管医生告诉我,“我这里确实没什么好办法了。你去省肿瘤医院看看吧”抱着最后的希望,在当地医生的推荐下,我到了省肿瘤医院普外科。“肿瘤转移部位比较多,没办法进行根治手术,根据你的情况,考虑到你每次都是一大便就刺激直肠肿瘤,导致剧烈疼痛,可以给你做一个肠造瘘,让大便不再从肛门排,应该会好的多。”普外科的医生告诉我。这个手术创伤很小,我很快也同意了这一方案。然而,手术结束后,虽然疼痛有所减轻,但并没有达到理想效果:那种大便后剧烈疼痛的情况确实有所减少,但总体疼痛只是从6-10级减轻到5-8级,每天还是依旧生活在地狱之中!这次,是我真正的绝望:吃了那么多药,手术也做了,疼痛还控制不住;肿瘤也没有办法治疗,只能眼睁睁看着发展。可以想象,很快,我的肿瘤会越来越大,疼痛也会越来越重,直到最后,在极度痛苦中结束自己的生命......我想到了自杀:与其让疼痛把我折磨死,还不如让我自己早点结束,还少受点罪。我想了好几种方法,甚至还偷偷摸摸瞒着家人做了一些准备——哪怕普外科教授把我推荐到疼痛康复与姑息科进行专门止痛治疗,我也没有停止这种念头,而且没有抱一点期望:几百毫克吗啡都控制不住、手术都解决不了的疼痛,他们能帮我解决?但耐不住家人的劝说,我还是转到了疼痛康复与姑息医学科。“虽然有些困难,但可以治疗!”科主任谢广伦告诉我,“有两种方案,一种叫奇神经节毁损,就是把控制你肛门疼痛的那些神经阻断,让你不再感受到疼痛。好处是创伤很小,术后连针眼都看不见。花费也很便宜,几千块钱就可以。但由于你肿瘤和疼痛范围比较大,效果可能不一定会特别好,估计有效的可能性只有50%左右。”“另一种方案呢?”“叫鞘内镇痛。你虽然口服了几百毫克吗啡,但这种止痛药属于中枢止痛药,实际上只有几毫克到达中枢起到止痛作用。我们可以像类似于剖宫产麻醉那样,在腰上植入一根很软的细管,然后从皮下绕到肚皮皮肤下面,外面接一个止痛泵,痛的时候按压一下就行。根据你的情况,更建议你做这种治疗,有效的可能性非常高。”“那有什么不好呢?”“一个是偏贵,所有下来大约会花到一两万块钱;另外是需要长期带着这个泵,定期换药。”我明白了他的意思:神经阻断虽然便宜方便,但对我可能有效率不高。因此更建议我做有效率更高的鞘内镇痛。然而,几个月的疼痛折磨,已经让我对任何治疗都失去了信心,也失去了正常的判断。甚至固执地以为:医生向我推荐更贵的治疗方案,说不定就是为了多挣钱。否则,为什么不首选神经阻断呢?要是有效了,那不是痛苦减少了,还少花了钱?“我要做神经阻断,不行再说!”谢主任叹了叹气,摇摇头,但还是去准备手术去了。2023年3月,我做了神经阻断,但效果确实像谢主任估计的那样,并不理想:对别人效果很好的治疗方案,到了我这里,止痛效果仅仅持续了将近1周左右,就越来越差,半个月后,疼痛又和手术前一样了!迫不得已,我只能遵照谢主任的意见,2023年3月29日,我迫不得已、万般无奈地做了鞘内镇痛。出乎我的意料,神奇的事情发生了:手术完的当天晚上,原来那种钻心的疼痛就完全消失了,美美地睡了一个好觉。后续的时间里,我的状况也越来越好:疼痛一直控制的非常好;原来每次只能睡一二十分钟的我,能一觉睡到天亮;原来吃不下东西的我,一顿能吃两大碗饭菜;天天生气发脾气的我,脸上有了笑容,也变得和以前和蔼可亲了。更重要的是:我自由了!疼痛控制后的我,再也不用把病床和轮椅当作标配了,术后第二天,我就可以到处自由行走。开始是只能走几百米,在医院周围转转。出院后,逐渐可以慢走两三公里,到处游逛。如今,距离鞘内镇痛手术已经两个多月了。这期间的变化,完全可以用“山重水复疑无路,柳暗花明又一村”来形容:现在的我,已经完全不像一个晚期癌症病人,而是恢复了一个正常人的生活:能好好吃、能美美睡、能自由动。两个多月的时间,我胖了十几斤;原来两个家人还照顾不了的我,现在反而变成了家人帮手:我可以自由地去菜市场买菜,回家给他们做饭;甚至还可以轻松地自己驾车,和朋友出去游玩!下个月,我就准备继续去我的公司工作了!还让我开心的是,我不但疼痛控制住了,还少花了不少钱:原来一个月光止痛药就差不多四千钱,疼痛控制不好,药物也不好买。虽然我做这个鞘内手术花了一万多块钱,但现在我完全停止了口服药物。平均每个月一两千块钱换泵和药就可以了。随着时间延长,性价比会更高!更让我开心的是:经过谢主任评估,我的身体条件已经完全达到继续进行肿瘤治疗的标准,可以进行肿瘤治疗了!通过他们科开展的多学科会诊,河南省肿瘤医院的专家们给我制定了系统的肿瘤治疗方案,现在已经重新开启了抗癌旅程,重新燃起生活的希望!不痛,真好!(现在的我,还像病号吗?)亲身的体会和感受:1、很多人像我一开始一样,光重视治癌,不重视镇痛,这是完全错误的。疼痛一方面会让人痛不欲生,甚至生不如死,摧毁身体和灵魂,另一方面还会导致体质迅速衰弱,从而导致肿瘤治疗效果不好,甚至失去肿瘤治疗机会。只有先把疼痛控制好,才能有更好的生活质量和更多的肿瘤治疗机会。2、不要指望能通过肿瘤治疗能把疼痛控制住,也不要指望光靠药物控制疼痛。有很多癌症病友的疼痛,像我一样,大剂量的止痛药也控制不好疼痛。一定要尽早找专业的疼痛治疗医生,做微创治疗(比如鞘内镇痛),可能会起到神奇效果。3、止痛治疗,专业的医生,手段更多,效果也确实不一样。回头想想,在癌痛治疗上,如果我更早找到谢主任,更快接受谢主任的建议,尽早做鞘内镇痛,可能会更少受罪,也更少花钱。不过,听谢主任说,我还算运气不错,来的不算太晚,还能做这些治疗。有很多病友,一开始让做的时候,顾虑这顾虑那,不想做,后来迫不得已再想做的时候,身体条件太差了,比如合并全身感染了、血小板太低了或者其他情况,做不了了。那种痛苦滋味,我是亲身感受过的。太痛苦了!希望这样的情况,不要再发生!感谢省肿瘤!感谢谢主任和他们的团队!愿天下无痛! 注:本文根据病友亲身经历撰写,资料、图片及视频已经病友授权。
近期,不少人得了带状疱疹向我咨询。比较典型的有三位。 一位是20多岁的邻居,带状疱疹在腹部,患病时间1周,疼痛评分3-4分,主要是小红疱,也没有特别大的水泡,问我该咋治。我看了一下,告诉她,没啥大问题,休息休息,口服点抗病毒药物就行,如果疼痛严重,局部或者口服点止痛药就可以了,完全不需要住院。 第二位是82岁的阿姨,半年前在腋下和乳房附近得了带状疱疹,不到一个月,疱好了,但疼痛丝毫没有减轻,半年来先后应用加巴喷丁、普瑞巴林、曲马多和中药等治疗,但效果不太好,用药时疼痛评分3-4分,不用药时疼痛5-6分,不同程度地影响休息和睡眠。这半年,疼痛折磨让老太太非常痛苦。找到我后,住院行脉冲射频调控治疗,周一住院,周三做完治疗后,疼痛明显得到缓解,在完全不用治痛药的情况下,疼痛评分只有1分。在周六就高高兴兴地出了院。前后治疗时间不到一周。 第三位是一位50多岁的男性结肠癌病友,由于化疗后免疫力低下,在胸背部得了带状疱疹。不但范围比较广泛(从前胸到后背),而且疼痛比较剧烈,应用加巴喷丁、曲马多甚至泰勒宁均效果不佳。虽然现在患病时间大约半月,疱疹也有逐渐结痂的迹象,但我依然强烈建议他尽快住院治疗。住院后,通过应用抗病毒药物、治疗神经痛药物、神经阻滞治疗、脉冲调控等综合治疗后,疼痛由原来中重度疼痛(6-7分)降低为轻度疼痛(1-2分),顺利出院。预期后续遗留后遗神经痛的风险就变得非常小了。 为什么同样是带状疱疹,有的根本不需要治疗,有的则需要多种治疗手段同时进行呢? 因为,只要不出现特殊情况,病毒感染导致的疱疹基本上都会结痂,顶多留些疤痕,不太美观。但是,疱疹好了结痂了,并不意味万事大吉:如果治疗不正规,导致遗留后遗神经痛,短则半年一年,长则十年八年,让人天天遭受神经痛的折磨,才是最遭罪的! 那么,哪些人不治就会好,哪些人会遗留后遗神经痛呢? 一般来说,40岁以下,身体健康、免疫力正常的普通人,得带状疱疹后,自身修复能力非常强大,遗留后遗神经痛的几率非常小,只要疼痛不是特别严重、疱疹范围不是特别大,自己在家用点抗病毒药物和止痛药物,一到两周时间内,疱疹很快就会消失,疼痛也会很快减轻,基本上不需要住院。 但是,如果是年龄>60岁的老年人、有糖尿病病史或者有免疫力低下的患者(比如术后患者、感染患者、肿瘤患者、器官移植患者、有风湿免疫性疾病如红斑狼疮的患者),由于病毒破坏相应神经后,身体自身修复能力不足,或者自身修复紊乱,就特别容易导致后遗神经痛。如果有两个或者两个以上危险因素(比如老年肿瘤患者),带状疱疹后遗神经痛发生风险可能高达80%以上! 这种疼痛会是什么表现呢?用病人的话说就是:“皮肤不敢摸、衣服不敢穿,一阵一阵的痛,甚至痛的在地上打滚!白天晚上都睡不好觉。”而这种疼痛会持续多久?如果不正规治疗的话,短的半年一年,长的十年八年,甚至伴随终身!想想,病人会遭受多大的痛苦! 因此,对于>60岁的老年患者、年龄<60岁但合并有糖尿病(会导致神经修复困难)、免疫力低下(如术后患者、感染患者、合并肿瘤、红斑狼疮、血液透析等)的患者,或者疱疹范围广泛、疼痛严重的带状疱疹患者,一定要及时到相应的疼痛专科进行治疗。疼痛专科的医生除了会应用抗病毒药物、神经营养药物(如甲钴胺等)、止痛药物(如加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀、塞来昔布、曲马多、泰勒宁等)外,还可以通过对疱疹区神经阻滞来抑制受损神经异常传导,或者通过对疱疹区的相应神经进行脉冲射频或者脊髓电刺激等方式对受损神经进行调理,从而促进神经恢复并减轻疼痛,避免遗留后遗神经痛。 (河南省肿瘤医院疼痛康复科医生在给疱疹后遗神经痛患者行脉冲射频治疗) 研究表明,高危病人,如果进行及时而有效的治疗,遗留神经痛的机率会大幅度减少。即使是后遗神经痛患者,通过疼痛科的特殊手段治疗后,绝大部分患者也可以达到缓解疼痛甚至痊愈。 总之:年轻健康患者,得了带状疱疹不用住院也不用担心。高危患者,或者已经有了后遗神经痛的患者,一定要及时找疼痛科医生进行正规的综合治疗。越早治,效果越好!
前几日,一位患者从咨询网站上找到了我咨询问题。她妈妈是一位低分化胃腺癌患者,接受含铂类药物化疗结束已经有1年多时间了,但化疗虽然结束,但妈妈却因为化疗相关并发症而痛苦不堪:一年多了,她四肢麻木症状异常
两年多以前的某天,去会诊一个病人。 这个病人病情比较复杂:女性患者,43岁,在大半年前就因为腹痛,在当地医院检查发现腹膜后占位,因为肿瘤比较大而且位置不好,手术风险太大,先后在郑大一附院和北京协和医院外科就诊,均无法手术,建议回当地医院治疗。在当地医院保守治疗一段时间后疼痛加剧,难以忍受,不得已又慕名来到我们肿瘤医院普外科,看能不能再做最后一搏。普外科看了后,给出了和郑大一附院与北京协和医院专家一样的意见:病情复杂,无法手术。由于病人疼痛剧烈,建议转我科给予行止痛支持治疗。 我看了看病人,确实比较复杂:肿瘤包绕着腹主动脉周围的重要血管和脏器,手术已经无法进行。而且由于巨大占位,病人腹痛和腰背部疼痛剧烈,疼痛评分7-8分,晚上基本上没有睡过觉,也吃不进什么东西,打一支吗啡,疼痛只能缓解一个多小时。由于长期的疼痛折磨和肿瘤影响,病人的体质越来越差,原本98斤的体重,现在只剩下72斤。PS评分4分。由于体力状况分级太低,只有4分,化疗也无法进行(一般PS评分不大于2分才有化疗机会)。病人剧烈疼痛,一天到晚只能在床上弓着腰蜷着背,而且不能长久保持一个姿势,别说放疗,就是CT引导下活检取病理,都无法进行。体力状况(PerformanceStatus,PS)分析标准 (5分法)体力状况(PerformanceStatus,PS)分析标准(5分法)分级 体力状况0正常活动1症状轻,生活自在,能从事轻体力活动2能耐受肿瘤的症状,生活自理,但白天卧床时间不超过50%3 肿瘤症状严重,白天卧床时间超过50%,但还能起床站立,部分生活自理4 病重卧床不起5死亡 简单说,就是手术复杂没法做,体质太差不能化疗,摆不了体位也不能放疗,由于肿瘤进展和疼痛折磨,预期病人生存期只有一个月左右时间,看似已经走到了绝路,只能进行姑息止痛治疗,然后回家等死了。 然而,我仔细分析了病情,还是从中发现了一些机会:病人体质差是事实,手术无法进行也是事实,但她还比较年轻,心肝肾状况还是不错的,而且目前的影像学提示肿瘤只是在腹膜后侵袭,并没有发生远处转移。之所以体质差,PS评分低,主要是疼痛折磨导致的,如果我们控制住了疼痛,让病人能够进行穿刺明确了病理,同时通过支持康复治疗,让病人体质恢复,不是还有进一步放化疗控制病情,从而获得长期生存的机会吗? 止痛是我们的拿手好戏:首先,在给病人进行营养支持的同时,我采用了自控镇痛的方式,让病人的疼痛立即得到了良好控制,不但能够在无痛状况下休息和睡眠,而且终于能够在俯卧位下进行CT引导下活检,大半年来第一次取得了病理:腹膜后腺癌,原发灶不明。 然而,自控镇痛对病人来说终究不是长久之计。由于癌性腹痛属于阿片药物反应欠佳的疼痛,病人一天需要十几支吗啡才能够控制疼痛,而且还出现了便秘的副作用,依然不能下床活动,只能在床上侧卧休息。 于是,我采取了镇痛治疗的第二步:腹腔神经丛毁损。这是控制胰腺癌、胆管癌、胃肠道肿瘤以及腹膜后占位等导致癌性腹痛最好的止痛方式,在CT引导下,只通过两根和针灸针差不多粗细的穿刺针注药,破坏腹腔神经丛,创伤小,安全性高,而且止痛效果好,同时如果条件合适的话还可以起到杀灭肿瘤的作用。通过腹腔神经丛毁损后,奇迹出现了:患者疼痛明显缓解,每天不再应用十几支吗啡,只应用20mg奥施康定就可以控制疼痛了。不但如此,病人由于腹痛消失,不再蜷腰弓背在床上躺着了,可以自由下床活动,吃饭也基本恢复正常了。用病人的话说就是“大半年来,终于像个正常人一样了”!随后的PET-CT显示:1、肿瘤没有其他地方的远处转移;2、腹膜后占位在行腹腔神经丛毁损后,大部分已经失去了活性,只剩下周边的部分代谢活跃。腹腔神经丛毁损示意图 (术后PETCT显示肿瘤中央活性基本消失,仅周围部分有活性。如箭头所示) 由于疼痛消失,病人胃肠道功能明显恢复,恶心呕吐症状也基本消失,病人身体在我们科的康复及营养支持治疗下,得到逐渐恢复:体重由原来的72斤恢复到90斤,PS评分由4分变为1分,耐受放化疗都没有问题了。经放疗科和肿瘤内科会诊,制定了先行肿瘤局部放疗,然后再进行化疗的治疗方案。患者治疗方案顺利完成。 经过随访,原来预期生存时间只有一个月的她,在这两年多的时间里,情况基本稳定,除了定期需要复查和继续治疗外,没有疼痛困扰,没有生活质量的减低,后续治疗也没有受到任何影响。 很多病友一旦得了肿瘤,就急急忙忙地去手术、化疗或放疗,完全不顾虑自己的身体条件。医生建议调整一下体力状况,病友以及家属还意见重重,以为耽误了自己的肿瘤治疗。殊不知,肿瘤患者往往是老年人居多,本身体力状况就不佳,再加上有一些肿瘤容易合并许多症状,比如肺癌容易合并肺部感染,胰腺癌容易合并疼痛,消化道肿瘤容易合并营养不良和胸腹水,如果不预先把这些情况纠正好,那么就可能没有办法耐受进一步治疗,即使能治疗,主治医生也怕身体承受不了,只能减少肿瘤治疗药物用量。那样的话,肿瘤治疗效果还会好吗? 所谓“磨刀不误砍柴工”,肿瘤治疗其实也是如此。只有先把身体状况调理好(一般体力状况0-1分最好),没有恶心呕吐、没有疼痛、没有感染、没有胸腹水、没有营养不良、没有电解质紊乱,为肿瘤治疗提供最佳保障后,再进行肿瘤治疗,这样才能达到事半功倍的效果。这,就是肿瘤康复与姑息治疗的意义所在。——————————————————————————————作者简介: 谢广伦,医学博士,副主任医师,副教授,河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科副主任兼支部书记。学术兼职:中国医师协会疼痛诊疗专业委员会委员;中华医学会疼痛学分会癌痛学组委员,CSCO肿瘤支持与康复专家委员会委员,河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员,河南省医师协会疼痛医师分会副会长,河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。专业擅长:难治性疼痛(如癌痛、神经痛和术后慢性疼痛)、肿瘤康复与肿瘤姑息支持治疗。
67岁的王大爷是一位肺癌患者,2年前因为腰痛刚发现肺癌时,癌细胞已经发生了骨转移,剧烈的腰痛导致王大爷彻夜难眠,很快王大爷就用上了化疗和靶向治疗,并且对引起腰痛的骨转移灶进行了放疗。但经过几周期的抗肿瘤治疗后,王大爷的肿瘤控制虽然相对稳定,腰痛的折磨却始终挥之不去,严重影响生活质量。在医生的建议下,王大爷开始使用芬太尼透皮贴和吗啡等药物镇痛,刚开始用的时候,王大爷觉得疼痛症状明显缓解,但是经过几个月的用药,止痛药越来越没效了:芬太尼透皮贴每次已经用到了6贴,间断还需要打吗啡针,但腰痛症状还是缓解不满意,并且严重的便秘也使得王大爷生活质量明显下降。王大爷每日痛苦难忍,他的儿子也是忧心忡忡。一个偶然的机会,王大爷的儿子来到河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科谢广伦教授的门诊咨询,谢主任充分了解病情后,建议王大爷可以考虑鞘内镇痛泵植入,减轻疼痛症状。 在谢主任团队的详细介绍下,王大爷和儿子权衡利弊,决定使用全植入式鞘内镇痛系统,为老先生获得更好的生存质量而努力。王大爷的手术如期顺利进行,术后当天,王大爷的腰痛症状就完全缓解,晚上终于能睡一个好觉,也不再需要额外使用止痛药,体外也不需要背负任何东西。随着疼痛的控制,王大爷的精神状态也明显好转,主动和家人拉拉家常,脸上的笑容又回来了。老人的儿子也说:“看见老父亲不再痛苦了,做儿女的看着也舒心多了!” 鞘内镇痛是通过一根柔软的导管输注到蛛网膜下腔,将止痛药直接作用于脊髓和大脑,阻断疼痛信号向大脑传递的一种疼痛治疗手段。鞘内镇痛可以在不影响运动、感觉和神经系统功能的情况下产生显著的镇痛效果,理论上应用1mg的吗啡就可以达到口服300mg吗啡的镇痛效果。由于大大减少了止痛药物剂量,因此不但镇痛效果大大增强,阿片药物相关不良反应如恶心呕吐、便秘以及肠梗阻等并发症发生率也大大降低,目前全世界范围内已经得到了广泛普及和认可。鞘内镇痛系统植入术是一种微创的手术,创伤小,但技术要求比较精细,所以目前国内仅有部分医院能开展。河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科是开展癌痛治疗的专业科室,是河南省内以及国内最早开展鞘内镇痛的科室之一,同时也是河南省内开展鞘内镇痛例数最多的科室。 以前的观点认为只有大剂量阿片药物控制不好时,鞘内镇痛才作为第四阶梯最后应用。然而,最近越来越多的研究表明:如果具有这些微创镇痛治疗的适应症,由于其效果更好,不良反应更少,可以让病人不用和少用阿片类止痛药物,从而免疫功能抑制更轻,因此越早做,病人生活质量越高,而且生存时间也比不用或者晚用微创镇痛的病人更长!简单说,只要有鞘内置管镇痛的适应症,越早做,止痛效果越好,生活质量越高,活的越长! 目前鞘内镇痛系统植入术主要有两种手术方式:一种是半植入式鞘内镇痛系统,另一种是全植入式鞘内镇痛系统。 半植入式鞘内镇痛系统:半植入式鞘内镇痛系统将镇痛导管埋在体内,体外连接上止痛泵持续给药,定期更换止痛泵药盒。该系统主要优点是经济便宜,首次费用相对较低,病人可根据疼痛变化随时增加止痛药剂量;缺点是需要经常更换止痛泵药盒,同时要对止痛泵连接处进行定期护理。由于体外止痛泵个头较大且为外接式,因此对病人洗澡以及日常活动有一定影响,感染风险和机器故障发生率也较全植入式系统要稍高。适用于疼痛控制不佳但经济条件一般,对生活质量要求不是特别高的癌痛病人。 全植入式鞘内镇痛系统:全植入式鞘内镇痛系统是将镇痛导管和止痛泵均完全埋置于皮下,体内止痛泵持续给药,定期向止痛泵里添加止痛药。该系统的优点是装置完全埋在体内,感染风险较低,对病人日常生活几乎没有影响,不影响洗澡和一般日常活动。缺点是首次治疗费用高,但生活质量更高,不但洗澡和日常活动几乎完全不受影响,而且感染风险更低,维护频率更少。因此该系统比较适合于经济条件较好、预期寿命较长且生活质量要求更高的难治性疼痛,尤其是癌痛病人。 河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科在关注肿瘤病人生活质量的基础上,常规开展了患者自控镇痛、腹腔神经丛毁损、半植入鞘内镇痛泵植入术及全植入的鞘内镇痛泵植入等多种高精尖的治疗手段,做到个体化、全方位、全时程控制癌痛,大大提高了患者的生活质量,也为患者进行进一步肿瘤治疗打下了坚实的基础。在提高肿瘤病人生活质量的基础上,还大大延长了肿瘤病人的生存时间,让无数病人活得更好,活得更长。
前两天参加一个饭局,有朋友问我做什么工作,我告诉他我在肿瘤医院做肿瘤疼痛和肿瘤康复工作,这位朋友很吃惊:“肿瘤病人还能康复?”河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科谢广伦河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科谢广伦是啊,在很多人眼里,只要得了恶性肿瘤,那就是意味着死亡,不甘心的,到医院进行手术、放疗、化疗,去寻找希望;还有的,就干脆什么肿瘤治疗都不用,一直到肿瘤肆意蔓延后去世。肿瘤病人,尤其是肿瘤中晚期病人,还可以谈康复?是真的吗?这句话让我想起了我近期的几个病人。一位是一个七十多岁的肺鳞癌患者,2017年因为剧烈疼痛来到我们科室的时候,肿瘤已经转移到胸膜和肋骨,靶向治疗后进展,粒子植入后效果不佳,每天应用160mg吗啡还控制不住疼痛,因为肺癌合并感染,还伴有营养不良和剧烈咳嗽,由于体质太差,后续治疗也无法进行。来到我们科室后,我们先用自控镇痛控制了疼痛,然后抗感染和支持处理,待疼痛控制,感染控制以及身体状况基本恢复后,又联系了内科、免疫治疗科和放疗科一起会诊,重新取了活检,并根据二次活检结果重新制定了肿瘤治疗方案。治疗效果很不错,肿瘤很快缩小。然而在治疗过程中又间断发生了疼痛加重、间质性肺炎等情况。通过我们进行调整药物、神经阻断以及对症支持处理后,均恢复满意。到2019年重新复查肿瘤的时候,身体各方面均达到正常标准,肿瘤也基本没有了活性。疼痛也逐渐减轻,止痛药物也逐渐减少,但由于原来长期大剂量的阿片药物应用,老先生在减量过程中又发生了戒断反应,我们通过药物调整和指导,再加上老先生自己的努力,完全停止了一切止痛药物。近期复查,他肿瘤活性完全消失,像正常人一样生活,也没有再应用任何止痛药物,这段时间,正在老家忙着给自己盖别墅。这,就是肿瘤康复。另一位是八十九岁的老画家,前列腺癌骨转移,去年7月份,因为肺部感染、疼痛、意识模糊住院。来的时候可以说是生命垂危:除了肿瘤进展、感染和疼痛外,由于几天没有进食,病人还产生了严重的电解质紊乱:血钾2.8,血钠104(这么异常的数值我也是第一次见)。然而,通过我们的精心治疗后,病人一般情况逐渐恢复。十多天的时间,就达到了出院标准,后来,我们又通过相关专家调整肿瘤治疗方案并给予了后续治疗建议。一年多过去了,他目前是什么情况?老先生肿瘤控制稳定,完全停用了止痛药物,生活可以完全自理,在开心地过九十大寿,生活质量比老伴好的多(老伴是脑梗后遗症,生活完全不能自理)。这,也是肿瘤康复。还有一位,是两个多月前的一位五十多岁的患者,因为肺癌来住院,来的时候是救护车拉过来的,一般情况极差,肺癌广泛转移,肺部感染,呼吸困难。按照他的情况,如果不治疗的话,估计预期生存期不会超过一个月。但他的情况很麻烦:肿瘤广泛转移,身体条件太差,没有手术机会,根本耐受不了化疗和放疗。我们科室经过讨论后,最终制定了精密的治疗方案:首先加强抗感染治疗,并增加营养,尽可能迅速改善改善病人情况,使其能够耐受后续治疗;然后,谨慎应用当前病人最有可能耐受也是最有可能有效的先进治疗方案:免疫治疗联合靶向治疗。通过我们的联合治疗后,患者产生了奇迹般 的变化:原来一天到晚躺在床上吸氧的他,感染得到控制,身体状况逐渐好转,回家的时候,已经可以完全脱离氧气,适当下床活动。第二次过来治疗,病人是走着来住院的;这个月来进行第三次来治疗,病人自己开着车过来!复查肿瘤:缩小了一大半,按照目前的治疗判断,病人完全有痊愈的可能!这,还是肿瘤康复。这样的例子在我们科有很多,不胜枚举。其实,肿瘤治疗就像一场大型战役,需要全方位各方面都进行努力才能取得最终的胜利。战争的胜利,将帅指挥得当、战士优秀、武器精良固然非常重要,但架设桥梁、粮草供应和战地医院等各方面也是绝对不可缺少。进行肿瘤系统治疗时,病人、家属和医生的治疗决策就相当于战争中的将帅;好的治疗药物和技术手段,相当于优秀的士兵和精良的武器;而肿瘤康复治疗,则相当于铺路架桥、粮草供应和受伤战士救治等后勤保障。肿瘤康复治疗,指的是在肿瘤治疗过程中,通过各种技术手段,治疗肿瘤相关疾病(如疼痛、营养不良等)并控制相关症状(如感染、乏力、水肿、胸腹水、胃肠道功能障碍等),在恢复肿瘤病人身体状况提高肿瘤病人生活质量的同时,使肿瘤病人身体条件处于最佳状态,从而更好地进行后续肿瘤治疗。这,就是肿瘤康复治疗的意义。——————————————————————————作者简介:谢广伦,医学博士,河南省肿瘤医院疼痛康复与姑息医学科主任。学术兼职:中国医师协会疼痛科医师分会委员;中华医学会疼痛学分会癌痛学组委员,CSCO肿瘤支持与康复专家委员会委员,河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员,河南省医师协会疼痛医师分会副会长,河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。专业擅长:难治性疼痛(如癌痛、神经痛和术后慢性疼痛)、肿瘤康复与肿瘤姑息支持治疗。
上周查房,常规查到一个行鞘内镇痛术后第二天的病人,病人宫颈癌导致腹痛及下肢严重疼痛,几百毫克的吗啡加上其他药物都控制不好,病人天天痛的白天晚上都睡不好,所以我在局麻下给她行了微创镇痛手术:鞘内镇痛。虽然是术后第二天,但精神看起来还不错。“今天感觉咋样?”“疼痛比手术前好多了!昨天晚上睡得特别好,好几个月没有睡得这么好了!”“嗯嗯,那说明效果和预想的差不多,你这伤口也不大,敷料也挺干燥,这几天调整调整药物剂量,下周差不多就可以出院了,定期过来换药盒就行。”“谢主任,我早上还在和我爱人说,我们特别后悔!”患者的老公突然冒出一句话,吓了我一大跳。做医生的,最怕病人有什么意外或者突然情况发生。“为什么啊?这疼痛控制不是挺好的吗?她现在也没有啥事啊!”“哦,不好意思,我没有说清楚。”病人老公连忙补充,“我是说我们后悔没有早点听你的话,早点做这个微创手术,结果拖到现在,多花了一两万块钱不说,疼痛还一直没有控制住,罪也白受了。” “哦,原来是这样啊!你说话别大喘气行不?把我吓一跳!”知道原委的我松了一口气,和病人家属开起了玩笑,“你这还算不错的,亡羊补牢还不算迟,毕竟现在疼痛控制住了。还有好几个和你一样,结果后来再过来的时候失去了微创镇痛的机会,我也没办法了。那时候才真是后悔都来不及了呢!” 原来,病人两个月前就因为宫颈癌复发转移导致剧烈疼痛转入我科,病因很明确,肿瘤侵犯膀胱、直肠和坐骨神经,导致了腹痛和下肢疼痛,由于膀胱和直肠受到肿瘤侵蚀失去功能,已经做了肾穿刺置管引流尿液和结肠造瘘解决大便问题,但肿瘤导致的疼痛却无法解除。虽然一天吃了好几百毫克的吗啡,但是疼痛仍然没有得到良好控制。到我科里后,我给她安了一个静脉自控镇痛泵,每天静脉应用止痛药物换算为吗啡达到十几支,疼痛控制仍然不太理想,只是由原来的重度疼痛缓解为中度疼痛。因此建议她做一个微创手术:鞘内镇痛术,就是将一个非常细的特殊柔软导管经过腰部穿刺(类似于剖腹产手术时的腰麻)植入到患者脊柱包绕的蛛网膜下腔,另一端埋置到皮肤下面,外面接一个电子镇痛泵,通过很细的针头与皮肤下的导管连接,持续给予止痛药物,止痛药物可以通过这个特殊导管直接到达病人的大脑中枢起到止痛作用,具有止痛效果好的特点,同时由于应用的止痛药物剂量只有口服的几百分之一(理论上鞘内应用1mg吗啡就可以达到口服300mg吗啡的效果),因此胃肠道刺激、恶心呕吐和便秘等不良反应也大大降低。所以特别适合那些口服或者静脉药物疼痛控制不佳或者不良反应重的病人使用,可以达到长期止痛效果。花费也不高,耗材费和手术费一共也就一万多一点,病人也能够负担得起。但是无论如何和病人沟通,她就是不愿意。 “谢主任,我知道你是为我好,但是我现在有两个肾引流管和一个造瘘袋,已经够麻烦的了,现在这个手术虽然微创,但手术后我又要多一个管子,我知道这个管子很细,但现在我这几个管子就够我烦的了,我不想在身上多个负担。”“还有一种装置,原理和这个一样,是全植入式的,可以全部放到你皮肤下面,外面不用带管,但是价格有些贵,大约15万左右。所以不太推荐你用这个。”“谢主任,我们看病看了四五年了,现在经济紧张,没什么钱了,这个我也安不起啊!”病人的肿瘤治疗方案已经用了三四种了,依靠治疗肿瘤来治疗疼痛,预期不会有太大效果(肿瘤治疗,越到最后应用的治疗方案,一般治疗效果越差),同时肿瘤已经破坏了坐骨神经,被破坏的神经无法修复,所以疼痛不但会一直持续,而且会越来越重。但简易式的鞘内镇痛病人因为不愿意再多带一根管子而不接受(虽然非常细),全植入式的病人又承受不起,这些情况和病人以及家属反复沟通,她最后还是拒绝了我们的最佳建议,带着一丝期望,继续去治疗肿瘤,希望通过把肿瘤控制住后,疼痛能够减轻。两个月过去了,和我们预料的一样,病人不但肿瘤依然无法控制,同时疼痛还越来越重,连静脉镇痛泵都没什么效果了,不得已又来到我科,做了微创镇痛手术,原来每天好几百毫克吗啡都控制不住的疼痛,现在一天不到10毫克就控制住了。“现在疼痛控制住了,你觉得这根管子对你影响大吗?”“还好,原来想着多一根管子很麻烦,现在疼痛也控制住了,也没有觉得它多烦人,反倒觉得它挺好的,要不是这个,我还不知道要遭多少罪呢!谢主任,谢谢你!你不知道,这一段时间我太难受了,好多次我都不想活了!所以我特别后悔没早听你的建议,罪也受了,钱白也花了。这多花的钱比我这次住院的费用还高。”“你不后悔做这次手术就行。毕竟还有不少人后来拖延的连手术机会都没有了。”我宽慰道,“实际上,你现在是得了两种病,一个病是疼痛,一个病是肿瘤,只不过这两种病关系比较密切。这种止痛方式不影响你后续治疗肿瘤,你要是还想继续治疗肿瘤,如果治疗有效,疼痛减轻了,你现在应用的止痛药剂量可以减少。要是肿瘤治疗效果不理想,至少疼痛这个病你控制了,少受罪。你说是吧?”“治疗肿瘤我现在不想了,我现在只想安安稳稳,不那么痛苦,少受点罪,过段时间再说。”“好的,不着急,反正现在不那么受罪了,咱们慢慢来。”继续给病人交代清楚术后注意事项后,我走向了下一位病人。------------------------作者简介:谢广伦,医学博士,副主任医师,副教授,郑州大学附属肿瘤医院疼痛科副主任。专业擅长:难治性癌痛及肿瘤姑息支持治疗。 学术兼职:中国医师协会疼痛科医师分会委员兼神经病理性疼痛学组委员,中华医学会癌痛学组委员,中国生命关怀协会理事,中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会常务委员,中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛委员会委员,中国抗癌协会肿瘤姑息与康复委员会难治性癌痛学组委员,河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员,河南省医师协会疼痛医师分会副会长,河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。
近日,台湾知名体育主持人傅达仁因不堪忍受胰腺癌折磨,赴瑞士实施'安乐死”的最后视频曝光,从而引发整个中国对“安乐死”合法化的讨论。作为一名肿瘤专科医院的医生,我见过无数癌症终末期的病人离世。对他的选择,我表示理解。但同时,正因为我是肿瘤医院的疼痛科医生,也为他不远万里花300万选择安乐死而感到遗憾和不值。我表示理解,是因为疾病和疼痛已经让他生不如死;而我感到遗憾和不值,是因为如果有专门的疼痛专科医生来为他解除疼痛,让他不再遭受疼痛的折磨,或许,他就不会因此而选择这种让大家看起来“极端”的方式。至少,会开开心心地活几个月后再选择。 为什么这样说? 大家都知道,傅达仁患的是胰腺癌。这种肿瘤很麻烦,被称为“癌中之王”。之所以被这样称呼,一是因为这个肿瘤恶性程度高,而且治疗手段有限,一旦发现,往往都是晚期,也没有特别好的治疗方案,因此,治愈率很低。据统计,即使在欧美,一旦被诊断为胰腺癌,其5年生存率也小于10%。不少名人,如前国家领导人黄菊、前卫生部部长陈敏章、苹果创始人乔布斯、著名歌唱家帕瓦罗蒂等都因为这个病去世。二是因为这个病很折磨人,往往一开始发现就是伴有疼痛,让很多病人痛不欲生。一般是上腹部疼痛,最开始比较轻微(在没有被诊断出来的时候,往往被当做胃病来看而容易误诊),可是后来越来越重,许多病人还伴有腰背部疼痛,只能弯着腰才会稍微好一点,还有的病人痛的整夜睡不着,只能坐着睡觉。对病人来说,确实可以用“生不如死“来形容。傅达仁就是如此,正因为疼痛给他带来了不堪忍受的痛苦,所以他宁愿花费300万,从此离开自己爱着也爱着自己的妻子和孩子,远赴瑞士实施“安乐死”。对此,我表示理解。但是,他的疼痛就只有选择“安乐死”才能解除吗? 并非如此!一般来说,癌痛治疗首选药物治疗。WHO推荐的三阶梯药物治疗可以使80%的癌痛病人的疼痛得到控制。阿片类药物(如曲马多、美施康定、奥施康定、芬太尼透皮贴、吗啡片等)治疗是癌痛治疗的主要药物,但阿片类药物的常见不良反应如恶心呕吐、便秘以及病人对成瘾的顾虑等因素在一定程度上也限制了单纯药物治疗对疼痛的控制程度,有大约10-20%的病人,药物无法控制,或者因为严重不良反应而使病人难以接受,对于胰腺癌等腹部肿瘤导致的疼痛更是如此。就像傅达仁老先生一样。原因如下:1、胰腺癌导致的腹痛往往属于对阿片类药物不完全反应的疼痛,要想控制这种疼痛,有时需要较大剂量阿片类药物;2、胰腺癌病人本身就会出现比较严重的恶心呕吐和胃肠功能紊乱,而大剂量阿片类药物的应用又使病人的这些症状雪上加霜,所以,即使病人疼痛能够控制,恶心呕吐和便秘等严重的不良反应也会使病人的生活质量大大降低。 正因为如此,许多胰腺癌患者的疼痛往往得不到良好控制,即使吃了大量的止痛药物或者每天打很多支吗啡杜冷丁之类的止痛药,依然整夜整夜地睡不着,许多人只能坐着或者弯着腰才能得到一些缓解。根据媒体报道,傅老先生就是如此。 然而,如果吗啡这样的止痛药物就缓解不了的疼痛,就无法可治,就只能痛苦一生,甚至被迫去选择“安乐死”吗?有没有更好的方法,让病人既能控制疼痛,又能减少大剂量吗啡带来的不良反应,让病人更加舒适,从而使生活质量得到提高呢? 我的答案是:有!而且还不止一种! 由于胰腺、胆管、胃以及十二指肠等上腹部器官的感觉传导主要是由腹腔神经丛来支配的,因此,第一种方式,我们可以通过腹腔神经丛毁损技术,使胰腺癌发出的的疼痛信号不向大脑传递(就类似于将电线掐断,使电流不向灯泡传导,这样,灯泡就不会亮)。这样,病人的疼痛就会得到良好控制,病人应用的阿片类药物也会大大减少,甚至停用止痛药物,恶心呕吐、便秘等症状也因此而大大减轻。同时,由于腹腔神经丛是交感神经丛,被阻断之后,肠蠕动会加快,在一定程度上也减轻了便秘等不良反应。那么,哪些病人适合做腹腔神经丛毁损呢?腹腔神经丛毁损止痛效果怎么样?怎么做?有什么不良反应?创伤大吗?我们一一来解答: 1、由于从胃到横结肠上端的神经基本上都由腹腔神经丛支配,因此,不只是胰腺癌,还有胆管癌、胃癌、肝癌以及其他部位肿瘤转移至腹膜后导致的上腹部疼痛,都可以通过腹腔神经丛毁损来缓解。 2、既往研究表明,腹腔神经丛对上腹部肿瘤导致的癌性疼痛有效性比较高,尤其是胰腺癌导致的腹痛和腰背部疼痛,其有效率可以达到80%以上,经验丰富的医院,如果适应症选择得当,穿刺精确,有效率甚至可以达到90%以上。 3、腹腔神经丛一般位置比较固定,基本是位于腹主动脉前方,腹腔干下方。所以,可以在CT引导下,用直径0.5mm的超细穿刺针,精确地将针尖穿刺到腹腔神经丛周围,注射毁损药物即可。因此,创伤非常小。小到什么程度?做完后,可能连针眼都看不见。由于其创伤小,所以即使体质较差的病人也能耐受。 4、腹腔神经丛是交感神经丛,而支配我们四肢活动的是脊神经,两者性质不同(就类似于不同的电线和电路系统),因此,腹腔神经丛毁损一般不会导致下肢瘫痪等并发症。但毁损后交感神经受到抑制,迷走神经相对亢进,可能会有一过性低血压(一般在几个小时以内,补液即可)和腹泻的可能(一般会持续1周左右,对症处理即可。以前便秘的病人可能便秘会因此而改善)。 5、鉴于腹腔神经丛毁损对上腹部疼痛控制有效率高,创伤小,而且不良反应相对较轻,因此,许多指南均推荐有适应症的病人应尽早进行(比如,小剂量阿片类药物控制不佳或不良反应不能承受即可进行),而不是非要等到大剂量药物治疗效果不好后再进行,早做早受益。 6、由于神经再生和肿瘤进展等原因,腹腔神经丛毁损的效果持续时间一般为3-6个月,但疼痛再次加重之后,可以重复进行毁损使疼痛再次得到控制。由于CT引导下腹腔神经毁损术对胰腺癌等肿瘤引起的上腹部疼痛止痛效果好,创伤小,对体质较差的患者也可以适用。而且应用越早,止痛效果越好。河南省肿瘤医院疼痛科每年做类似手术一百多例,截止到目前已经有六七百例患者通过这种止痛方式缓解了痛苦。傅老先生既然能够不远万里远赴瑞士,那么,他的体质虽然差,但也足够可以承受这个微创手术了,而且这种微创手术最适合胰腺癌患者,因此估计效果也不会太差。然而,遗憾的是,傅老先生并没有使用这种镇痛方式。不仅如此,对于一部分腹膜后肿瘤转移的患者,我们还可以通过这种方式,既毁损了神经止了痛,还可以直接毁损肿瘤,使肿瘤部分缩小或者完全消失,达到一举两得的效果!再退一步来说,由于CT引导下腹腔神经毁损术对胰腺癌等肿瘤引起的上腹部疼痛止痛效果可以达到80-90%以上,即使有10%几率效果不佳,那么我们还可以采取另外一种方案:鞘内药物连续输注镇痛。这种方式治疗难治性癌痛效果更好,即使许多病人药物治疗一点效果都没有,它依然能够发挥出良好的镇痛作用!那么,什么是鞘内药物连续输注镇痛呢? 我们知道,阿片类药物如吗啡等,必须到达大脑和相应的受体结合才能达到止痛效果。然而,我们口服300mg吗啡,经过口服消化吸收后只有100mg才能到达血液,而最后到达大脑起到止痛作用的,只有仅仅1mg! 鞘内药物连续输注镇痛,就是将一个非常细的特殊柔软导管经过腰部穿刺(类似于剖腹产手术时的腰麻)植入到患者脊柱包绕的蛛网膜下腔,另一端埋置到皮肤下面,外面接一个电子镇痛泵,通过很细的针头与皮肤下的导管连接,持续给予止痛药物,止痛药物可以通过这个特殊导管直接进入脑脊液,通过脑脊液循环到达病人的大脑中枢起到止痛作用,具有止痛效果好的特点,同时由于应用的止痛药物剂量只有口服的几百分之一(理论上鞘内应用1mg吗啡就可以达到口服300mg吗啡的效果),因此胃肠道刺激、恶心呕吐和便秘等不良反应也大大降低。所以特别适合那些口服或者静脉药物疼痛控制不佳或者不良反应重的病人使用,可以达到长期止痛效果。花费也不高,耗材费和手术费一共也就一万多一点,病人也能够负担得起(即使是最好的全植入式的装置,也就十多万,对于花费300万去安乐死的傅老先生,一样能够负担得起)。目前,河南省肿瘤医院已经通过鞘内药物连续输注镇痛这种方式缓解了近两百例打吗啡都效果不好的难治性癌痛患者,取得了非常好的疗效。根据我的经验,这种止痛方式应该会对傅老先生也很有效。然而,遗憾的是,傅老先生也没有应用。 由上所述,傅达仁老先生因为不堪忍受癌痛的折磨(当然,不仅仅是癌痛),而选择不远万里远赴瑞士实施“安乐死”,这种精神值得钦佩。也由此在全国范围内引起了一场关于“安乐死”的大讨论。然而,如果没有疼痛的话,谁愿意去这样做?谁不愿意安安心心快快乐乐地活着? 希望更多的癌痛患者,不要像傅老先生一样,遭受这么多的疼痛折磨。要尽早和疼痛专科联系,帮助患者更好地解除痛苦。 中国没有“安乐死”。而我们疼痛科,则能通过多种手段,让癌痛患者选择“安乐活”,不但能够减少痛苦,提高生活质量,而且能够活的更好,而且活的更长!作者简介:谢广伦,医学博士,副主任医师,副教授,郑州大学附属肿瘤医院疼痛科副主任。专业擅长:难治性癌痛及肿瘤姑息支持治疗。 学术兼职:中国医师协会疼痛科医师分会委员兼神经病理性疼痛学组委员,中华医学会癌痛学组委员,中国生命关怀协会理事,中国生命关怀协会疼痛诊疗专业委员会常务委员,中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛委员会委员,中国抗癌协会肿瘤姑息与康复委员会难治性癌痛学组委员,河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员,河南省医师协会疼痛医师分会副会长,河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。
一年前的某天,接到普外科电话,去会诊一个病人。 这个病人病情比较复杂:女性患者,43岁,在大半年前就因为腹痛,在当地医院检查发现腹膜后占位,转诊到省内最大的综合性医院普外科,因为肿瘤比较大,而且侵犯到腹主动脉、肠系膜上动脉、脾静脉以及左肾静脉,手术风险太大,建议转北京某著名医院,然而北京的外科专家看了后觉得无法手术,建议回当地医院治疗。在当地医院保守治疗一段时间后效果不佳,而且疼痛加剧,难以忍受,不得已又慕名来到我们肿瘤医院普外科,看能不能再做最后一搏。普外科看了后,给出了和北京专家一样的意见:病情复杂,无法手术。由于病人疼痛剧烈,建议由疼痛科给予行止痛支持治疗。 我看了看病人,确实比较复杂:肿瘤包绕着腹主动脉周围的重要血管和脏器,手术已经无法进行。而且由于巨大占位,病人腹痛和腰背部疼痛剧烈,疼痛评分7-8分,晚上基本上没有睡过觉,也吃不进什么东西,打一支吗啡,疼痛只能缓解一个多小时。由于长期的疼痛折磨和肿瘤影响,病人的体质越来越差,原本98斤的体重,现在只剩下72斤。PS评分4分。由于病情复杂,手术无法进行,体力状况分级太低,只有4分,化疗也无法进行(一般PS评分不大于2分才有化疗机会)。病人剧烈疼痛,一天到晚只能在床上弓着腰蜷着背,而且不能长久保持一个姿势,别说放疗,就是CT引导下活检取病理,都无法进行。体力状况(PerformanceStatus,PS)分析标准(5分法) 看似病人已经走到了绝路,只能进行姑息止痛治疗,然后回家等死了。然而,我仔细分析了病情,还是从中发现了一些机会:病人体质差是事实,手术无法进行也是事实,但她还比较年轻,心肝肾状况还是不错的,而且目前的影像学提示肿瘤只是在腹膜后侵袭,并没有发生远处转移。之所以体质差,PS评分低,主要是疼痛折磨导致的,如果我们控制住了疼痛,让病人能够进行穿刺明确了病理,同时通过姑息支持治疗,让病人体质恢复,不是还有进一步放化疗控制病情,从而获得长期生存的机会吗? 我把病人目前的情况,面临的问题、可能发生的情况以及可能有的希望和病人及家属详详细细地进行了沟通。病人和家属本来已经丧失了治疗的希望,一听还有治疗的机会,非常配合,从外科转到了疼痛科,由我来进行主导治疗。 止痛是我们疼痛科的拿手好戏:首先,在给病人进行营养支持的同时,我采用了自控镇痛的方式,让病人的疼痛立即得到了良好控制,不但能够在无痛状况下休息和睡眠,而且终于能够在俯卧位下进行CT引导下活检,大半年来第一次取得了病理:腹膜后腺癌,原发灶不明,来源于消化道或生殖系统可能性大。 然而,自控镇痛对病人来说终究不是长久之计。由于癌性腹痛属于阿片药物反应欠佳的疼痛,病人一天需要十几支吗啡才能够控制疼痛,而且还出现了便秘的副作用,依然不能下床活动,只能在床上侧卧休息。 于是,我采取了镇痛治疗的第二步:腹腔神经丛毁损。这是控制胰腺癌、胆管癌、胃肠道肿瘤以及腹膜后占位等导致癌性腹痛最好的止痛方式,在CT引导下,只通过两根和针灸针差不多粗细的穿刺针注药,破坏腹腔神经丛,创伤小,安全性高,而且止痛效果好,同时如果条件合适的话还可以起到杀灭肿瘤的作用。通过腹腔神经丛毁损后,奇迹出现了:患者疼痛明显缓解,每天不再应用十几支吗啡,只应用20mg奥施康定就可以控制疼痛了。不但如此,病人由于腹痛消失,不再蜷腰弓背在床上躺着了,可以自由下床活动,吃饭也基本恢复正常了。用病人的话说就是“大半年来,终于像个正常人一样了”!随后的PET-CT显示:1、肿瘤没有其他地方的远处转移;2、腹膜后占位在行腹腔神经丛毁损后,大部分已经失去了活性,只剩下周边的部分代谢活跃。 由于疼痛消失,病人身体在疼痛科的姑息止痛营养对症支持下,得到逐渐恢复:体重由原来的72斤恢复到90斤,PS评分由4级变为1级,耐受放化疗都没有问题了。经放疗科和肿瘤内科会诊,制定了先行肿瘤局部放疗,然后再进行化疗的治疗方案。患者治疗方案顺利完成。 将近 治疗1年后的今天,我电话随访,病人身体状况良好,肿瘤控制稳定,在家可以从事一般体力劳动。 超过60%的中晚期肿瘤病人合并疼痛。太多人有一个误区,认为疼痛是肿瘤导致的,把肿瘤治好了,疼痛自然就缓解了。殊不知,肿瘤治疗目前有效率有限,往往连50%都不到,依靠治疗肿瘤来治疗疼痛,大部分达不到效果。详情可点击:“医生,我的疼痛是肿瘤导致的,可为什么我通过治疗肿瘤却缓解不了疼痛呢?”。而同时,疼痛也会导致严重危害:让病人睡不着、吃不好、严重折磨病人的体质和情绪,导致病人身体素质急剧降低,PS评分升高,相当一部分病人从而失去了进一步放化疗以及免疫治疗的机会。即使可以进行进一步治疗,由于PS评分太低,病人难以耐受正常剂量,医生也只能降低药物剂量,达不到正常治疗效果。 所以,如果肿瘤病人合并疼痛,一定要按照两种疾病进行治疗:一个病是肿瘤,一个病是疼痛。而且,一定要像前面那个病人一样,把疼痛治疗放在优先的位置。一是因为疼痛治疗有效率更高(只要规范化进行治疗,95%以上的癌痛都可以得到良好控制),疼痛得到控制后,病人生活质量会得到明显改善;二是因为良好的疼痛控制有助于病人体力状况的改善,从而有助于进一步进行肿瘤治疗;另外,肿瘤治疗如果有效,大部分病人的疼痛会明显减低,从而可以使止痛药物进一步减少,不良反应也相应减少,起到互为促进相得益彰的效果。 总结起来就是:早期进行良好的疼痛控制,不但能让肿瘤病人活的更好,还能让肿瘤病人活的更长!可是,在临床实践中,我们做到了吗?作者简介:谢广伦,医学博士,副主任医师,副教授,河南省肿瘤医院疼痛科副主任。专业擅长:难治性疼痛(如癌痛、神经痛和术后慢性疼痛)及肿瘤姑息支持治疗。
六世达赖仓央嘉措写过一首流传至今的诗句:“自恐多情损梵行,入山又怕误倾城,世间安得双全法,不负如来不负卿。”意思是说, 如果自己动情了,就负了佛法;如果但不动情,则辜负了爱情。其实在肿瘤治疗中,病人和家属往往也存在着类似的矛盾心理:如果不手术或放化疗,那么肿瘤会无法抑制地疯长,可是如果手术或者放化疗,那么肿瘤可能会抑制,但是病人可能会遭受手术或者放化疗带来的巨大痛苦,而且如果效果理想的话还好,如果效果不理想,则是不但遭了罪,还花费巨大,最后落得个人财两空。-----虽然目前抗肿瘤新药层出不穷,给肿瘤病人带来了很多延长生命甚至痊愈的希望,但其高昂的花费,却让无数的病人和家属望而却步。那么,有没有一种方案,使肿瘤治疗不那么痛苦,使病人活的更长,而且花费更便宜,从而达到“不负如来不负卿”的效果?其实,这个还真有。只是,我们国内的许多人还不了解这种治疗方式,甚至是误解了这种治疗方式。那就是:姑息治疗(也被称为“安宁疗护”),由英文“palliativecare”翻译而来,而在日本、中国台湾,则称之为“舒缓医学”。那么,什么是姑息治疗呢?世界卫生组织(WHO)的定义是:“姑息治疗是对那些对治愈性治疗不反应的病人完全的主动的治疗和护理。控制疼痛及有关症状,并对心理、社会和精神问题予以重视。其目的是为病人和家属赢得最好的生活质量。”WHO对于姑息治疗特别强调症状控制、患者支持、提升生活质量等多方面的内涵。说白了,姑息治疗的目的,就是以人为中心,通过控制各种相关症状,比如疼痛、食欲不振、恶心呕吐、乏力、营养不良、焦虑和抑郁等,从而使病人减少各种痛苦症状,像正常人一样生活,享受生活带来的美好。简而言之,姑息治疗的基本目的,就是让病人“活得好,活的舒适”。而且,姑息治疗不只是能让病人活的更好,它还能让病人活的更长!2010年,美国麻省总医院(美国顶尖医院)的专家在《新英格兰杂志》(医学顶尖杂志)上发表了关于《转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗》[1]的文章,研究结果提示,与标准治疗组相比,早期姑息治疗组患者显著延长中位生存期达2.7个月,且接受强化临终治疗的患者比例降低。简单来说,就是对转移性非小细胞肺癌来说,如果在标准治疗(如放化疗)的基础上早期进行姑息治疗,能够平均让患者多活2.7个月。此后的不少研究也不断表明,对于肿瘤病人来说,早期在标准治疗中加入姑息治疗,不但能够使病人活的更好,而且能够活的更长!可能大家对肿瘤病人生存时间延长2.7个月没有太多概念。大家要知道,对于肿瘤病人来说,如果有一种药物能够平均让病人多活一个月,那么就会有无数的病人愿意应用。同时,由于肿瘤研究花费巨大,医药公司也希望从中攫取巨大利润,所以,抗肿瘤药物往往价格高的离谱,越是新药越是如此。举例来说,即使不考虑病人体质状况和肝肾功能情况(体质差和肝肾功能不全的病人是耐受不了化疗的,但是可以进行姑息治疗),根据国际研究ECOG4599研究结果,抗血管生成药贝伐单抗在用于转移性非小细胞肺癌患者时,平均花费大约11.5万美元每年(在中国即使会便宜一些,至少也要花费20万人民币每年吧),能平均延长病人多长生存时间呢?2.3个月[2](还不如姑息治疗呢)!而现在的比较热门的免疫治疗药物PD-1(比如纳武单抗等),国内还没有上市,要用只能去国外或者香港买。价格多少?大约13万美元/年。用于转移性非小细胞肺癌效果如何?平均能延长3个月左右[3],和姑息治疗差不多!而姑息治疗平均每年花费多少?在美国,是每年6000美元。在中国,估计也就一两万就差不多了(因为抗癌药国外的药物居多,而用于姑息治疗的药物,基本上全是国产药,要便宜的多)!不只是非小细胞肺癌如此。中国是肝癌大国,FDA批准的复发性肝细胞癌的靶向治疗药物索拉菲尼,平均只能延长3个月生存期[4]。每年花费多少?28万/年左右!其他的一些靶向药物等大抵都是差不多如此。根据美国FDA对过去十年来批准的71种用于治疗实体瘤的抗肿瘤进行评价,其中位生存期仅仅延长2.1个月[5]!而花费呢?一种新的乳腺癌治疗药物费用相当于70万美元/生活质量年[6],一个新的结肠癌的药物花费大约是90万/生活质量年[7]。对于中国人来说,如此高的费用,如此低的疗效,花费得起吗?所以,即使与当前的最新肿瘤治疗方案相比,肿瘤姑息治疗也是既能让病人活的更长,花费更少,而且能活的更好的治疗方案!然而,许多人都对姑息治疗存有误解,认为姑息治疗就是放弃治疗,就不能再进行肿瘤治疗,还有的认为姑息治疗就是临终关怀。实际上,姑息治疗并不是排斥肿瘤治疗,而是贯穿于肿瘤治疗全程,和肿瘤治疗互为配合,起到1+1>2的作用。在肿瘤的不同时期,姑息治疗可以起到不同的作用:1、在癌症可以根治的时期,姑息治疗作为辅助治疗手段,主要目的是缓解癌症及抗癌治疗所致的症状及不良反应,保障治疗期间的生活质量。比如,在治疗检查时应用无痛检查技术使病人更加舒适,在手术后进行自控镇痛,对胃肠癌根治术后病人进行营养支持和膳食指导,对癌症病人伴有的疼痛及放化疗所致的恶心呕吐及乏力等症状进行处理等。2、在癌症不能再治愈的时期,姑息治疗则作为一种主要治疗手段,缓解肿瘤病人伴发的症状,减轻痛苦,改善生活质量。比如,为了减轻痛苦的姑息性放疗、姑息性化疗、对疼痛进行最大程度的缓解,减轻病人乏力恶心症状、提供精神和心理辅导等,使病人能够最大程度地进行带瘤生存,像正常人一样,有尊严地生活。3、人都是会死的,谁都一样。在生命的终末期,姑息治疗的目的就是为癌症患者及家庭提供临终关怀治疗及善终服务,让病人少受罪,走的安详。因此,随着社会的发展和进步,姑息治疗日益成为贯穿肿瘤治疗的全程,全方位的治疗模式。所以,对于正在肿瘤治疗的病人或者家属,尤其是在遭受疼痛折磨、伴有食欲不振、恶心呕吐、乏力或者焦虑抑郁时,不妨想一想:姑息治疗做得好吗?因为,越早进行姑息治疗,就越少受罪,活的越长,还花费越少!------------------------------------------------河南省肿瘤医院疼痛科,专业关注癌痛患者的综合治疗。河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟,依托于河南省肿瘤医院,由河南省肿瘤医院疼痛科发起,愿与省内外同行和病友一起,为普及肿瘤疼痛(癌痛)、神经痛以及姑息康复相关知识而努力!有意者可添加微信公众号“河南省癌痛诊疗及姑息康复联盟”,共同为癌痛病人而努力!作者简介:谢广伦,医学博士,副主任医师,副教授,现任郑州大学附属肿瘤医院疼痛科副主任,中国医师协会疼痛诊疗专业委员会委员兼神经病理性疼痛学组委员,中国生命关怀协会疼痛诊疗委员会常务委员,中国抗癌协会肿瘤麻醉与镇痛委员会委员,中华医学会疼痛学分会难治性癌痛学组委员,中国抗癌协会肿瘤姑息与康复委员会难治性癌痛学组委员,河南省生命关怀协会理事兼疼痛康复委员会主任委员,河南省医师协会疼痛医师分会副会长,河南省医学会疼痛学分会常委兼癌痛学组副组长。主要研究方向:肿瘤疼痛与姑息治疗。参考文献:1、Ichihara E, Matsuoka J, KiuraK. Early palliative care in non-small-cell lung cancer.[J]. NewEnglandJournal of Medicine, 2010, 363(23):2264-5.2、Brahmer J R, Gray R, Schiller J H, et al. ECOG4599 phase III trial of carboplatin andpaclitaxel±bevacizumab: Subset analysis of survival by gender.[J]. Asco MeetingAbstracts,2006,24(18_suppl).3、Garon E B, Rizvi N A, Hui R, et al.Pembrolizumab for the Treatment of Non–Small-Cell LungCancer— NEJM[J]. New England Journal of Medicine, 2015, 372(21):2018.4、Iyer R, Fetterly G, Lugade A,et al. Sorafenib: a clinical and pharmacologic review.[J]. ExpertOpinionon Pharmacotherapy, 2010, 11(11):1943-1955.5、Fojo T, Mailankody S, Lo A.Unintended consequences of expensive cancer therapeutics-thepursuitof marginal indications and a me-too mentality that stifles innovation andcreativity:thejohn conley lecture.[J]. JAMA otolaryngology-- head & neck surgery, 2014,140(12):1225-36.6、Durkee B Y, Qian Y, Pollom E L, et al.Cost-Effectiveness of Pertuzumab in Human EpidermalGrowthFactor Receptor 2-Positive Metastatic Breast Cancer.[J]. Journal of ClinicalOncologyOfficialJournal of the American Society of Clinical Oncology, 2016, 34(9):902.7、Goldstein D A, Ahmad B B,Chen Q, et al. Cost-Effectiveness Analysis of Regorafenib forMetastaticColorectal Cancer[J]. Journal of Clinical Oncology Official Journal of theAmericanSociety of Clinical Oncology, 2015, 33(32):3727-32.